Лечебная физкультура
Инфаркт миокарда.
Инфаркт миокарда — самое тяжелое проявление коронарной недостаточности. Замещение очага некроза в сердечной мышце соединительной тканью в зависимости от его величины требует от 3 до 6 недель и более. В течение всего периода организации некроза в сердечной мышце больной должен находиться на строгом постельном режиме. Как показывают наблюдения, выключение на длительное время привычного биологического раздражителя — движений — вызывает подавленность психики, боязнь движений, детренированность сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и нарушение функций желудочно-кишечного тракта (запоры). Для ликвидации указанных нарушений применяют лечебную гимнастику.
Физические упражнения улучшают коронарное кровообращение, активизируют процессы обмена, в миокарде и ослабленной скелетной мускулатуре, способствуют расширению венечных сосудов, снимают боязнь движений, восстанавливают нарушенные и ослабевшие связи в центральной нервной системе, укрепляют опорно-двигательный аппарат, налаживают функцию желудочно-кишечного тракта и восстанавливают нарушенную адаптацию сердечнососудистого аппарата к умеренным бытовым и трудовым физическим нагрузкам.
Показания к лечебной гимнастике. К назначению лечебной гимнастики следует подходить строго индивидуально. При этом необходимо учитывать период заболевания, состояние сердечно-сосудистой системы и наличие сопутствующих заболеваний.
При решении вопроса о введении гимнастики в лечебный комплекс больного прежде всего необходимо учитывать изменения электрокардиограммы. Отсутствие изменений и положительные сдвиги со стороны интервала ST, зубца Т и желудочкового комплекса QRS указывают на благоприятное течение процесса в очаге некроза и сердечной мышце.
При положительных изменениях электрокардиограммы и отсутствии других противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы лечебную гимнастику ориентировочно можно начинать: при микроинфарктах — с 3-й, при инфарктах средней тяжести с 4—5-й и при тяжелых с 6— 7-й и даже с 8-й недели заболевания.
Абсолютными противопоказаниями к применению лечебной гимнастики являются: прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, наличие множественных желудочных экстрасистол, наличие тромбоэмболических процессов в ногах и легких, присоединение повторного инфаркта миокарда (повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, электрокардиографические данные).
Особо осторожно следует подходить к назначению лечебной гимнастики при обширном поражении миокарда с вовлечением в процесс двух стенок сердца и межжелудочковой перегородки, а также при сочетании инфаркта миокарда с выраженным кардиосклерозом, ухудшающим функциональную способность сердечной мышцы.
Вопрос о сроках назначения лечебной гимнастики при инфарктах миокарда нельзя решать для всех больных одинаково. Наблюдения нашей кафедры (Н. А. Гукасова) показали, что показанием для назначения лечебной физкультуры нужно считать прекращение острых явлений в течении болезни. В остром периоде заболевания, когда у больных имеются сильные и частые боли в сердце, высокая температура, связанная с основным заболеванием или его осложнениями, применение лечебной физкультуры противопоказано. Назначать лечебную гимнастику можно непосредственно после ликвидации острых явлений в течении болезни на фоне общего удовлетворительного самочувствия больных, прекращения или уменьшения болей в области сердца, после снижения температуры и лейкоцитоза крови до нормы, стабилизации РОЭ, артериального давления, при отсутствии на ЭКГ данных, указывающих на дальнейшее ухудшение коронарного кровообращения. При общем удовлетворительном состоянии больного наличие отдельных неблагоприятных клинических показателей (субфебрильная температура, умеренный лейкоцитоз, стойкая гипотония, тахикардия и др.) не может быть абсолютным противопоказанием к лечебной физкультуре. Индивидуальный подход, основанный на глубоком изучении состояния больного, дает право и основание врачу отдельным больным назначать лечебную гимнастику даже в первые две недели после начала заболевания.
Систематические занятия лечебной гимнастикой являются важным условием перевода больных с одного на другой двигательный режим.
В. С. Лебедева, на основании многолетиях клинических наблюдений, рекомендует применить следующие режимы активности у больных с заболеваниями сердца при стационарном их лечении: строго постельный, облегченно постельный, переходный от постельного к палатному, палатный и свободный. Приводим краткое описание содержания режимов,
I режим — строго постельный. Постоянное пребывание в постели в положении лежа или полусидя (на подставке). Разрешают медленные осторожные движения конечностями. Туалет и питание больных проводят с обязательной помощью персонала.
II режим — облегченный постельный. В первые дни после перевода на постельный режим разрешают активные медленные повороты туловища (режим Па); при улучшении состояния больных — кратковременное (2—3 раза в день по 5—10 минут) пребывание в положении сидя в постели (без подставки), не опуская ног, а также самостоятельный прием пищи в положении сидя (режим Пб).
III режим — переходный от постельного к палатному. Переход в положение сидя с опущенными с кровати ногами (I этап) и в последующем в кресло с пребыванием в нем по
15—20 минут (2—3 раза в день). Переход в положение стоя и ходьба около кровати с помощью персонала (II этап). Прием пищи в положении сидя с опущенными ногами.
IV режим — палатный. Пребывание в положении сидя до 50?^ всего времени дня. Самостоятельная ходьба по палате и по отделению (50—100 м).
V режим — свободный. Свободная ходьба по отделению с постепенным включением ходьбы по лестнице. Прогулки в предвыписной период.
В рамках указанных режимов проводят занятия лечебной гимнастикой 2—3 раза в день начиная с 5—7 минут при I режиме до 20—25 минут при IV и V режимах.
Методика лечебной гимнастики. Отличительной чертой методики лечебной гимнастики у больных инфарктом миокарда является систематическая, постепенно усиливающаяся тренировка, соответствующая функциональному состоянию организма (строгая индивидуализация). Наблюдение этого может привести к перенапряжению сердца, развитию недостаточности кровообращения и возникновению повторного инфаркта миокарда. Поэтому начинать активизацию режима больного следует с применения лечебной гимнастики, а утреннюю гигиеническую гимнастику включают в режим больного несколько позднее, после подготовки его сердечно-сосудистой системы к повышенной деятельности. В зависимости от тяжести заболевания курс лечебной гимнастики в стационаре продолжается от 3 до 6 недель.
Первый период, проводимый при постельном режиме больного, занимает чаще всего первую и вторую недели курса. Этот период имеет задачу укрепление и тренировку опорно-двигательного аппарата, в частности мыши, ног и туловища, участвующих в поддержании тела в вертикальном положении (подготовка к вставанию), и повышение адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке.
Вce упражнения в этом периоде проделывают из исходного положения лежа в постели. Начинать занятия следует с применения облегченных вариантов упражнений без отягощения, чередуя их с дыхательными упражнениями. На 2-й неделе занятий переходят к упражнениям с отрывом частей тела от постели и постепенному переводу больного в положение сидя.
Схема для построения занятий по лечебной гимнастике приведена в табл. 38.
Дозировка упражнений. На первой неделе занятий все упражнения проводят без мышечного усилия, плавно, с неполной амплитудой с небольшим числом повторений каждого упражнения (2—3 раза). Применяют только медленный темп движений. На 2-й неделе занятий при выполнении упражнений можно применять небольшое мышечное усилие. Амплитуду движений увеличивают, ее можно доводить до полного объема. Число повторений увеличивают до 4 раз. Темп движений для крупных мышечных групп
остается медленным, для средних и мелких мышечных групп — его доводят до среднего. Продолжительность пауз для отдыха сокращают.
Второй период, занимающий 3-ю неделю занятий и протекающий при постельном и полупостельном режиме больного, имеет целью освоение больным вставания и подготовку к ходьбе. В этом периоде упражнения проводят из исходного положения лежа и сидя. Упражнения во вставании вначале проводят с опорой руками на спинку, затем на сиденье стула и, наконец, на собственные колени. Подготовку к ходьбе вначале осуществляют в положении сидя («ходьба сидя»), а затем стоя с опорой на спинку стула в виде ходьбы на месте, а также вокруг ножного края кровати с помощью методиста или медицинской сестры и, наконец, самостоятельно по палате. Дозировка упражнений такая же, как и на 2-й неделе занятий.
Третий период, проходящий при полупостельном и общем режиме больного, занимает 4-ю, 5-ю и 6-ю недели курса лечебной гимнастики и имеет своей целью дальнейшее укрепление организма больного и освоение занимающимся ходьбы и подъема по лестнице. Из гимнастических упражнений в этом периоде курса показаны только простые упражнения без отягощения, проводимые сначала в исходном положении сидя, а затем сидя и стоя.
Тренировку в ходьбе проводят с увеличением дистанции ходьбы: начинают с 5—10 м, а затем постепенно расстояние увеличивают на 5—10 м. После того как больной пройдет половину дистанции, он отдыхает сидя (в кресле) в течение 10—15 минут; затем он возвращается в палату и отдыхает в постели. Такую же тренировку повторяют и в вечернее время под наблюдением дежурной медицинской сестры.
На 5-й педеле, когда больной может дойти до лестницы, его тренируют в подъеме и спуске по ней. Начинают с подъема на 2—4 ступеньки, постепенно увеличивая его на 2—3 ступеньки ежедневно или через день. После подъема больной отдыхает, опираясь руками и спиной на перила лестницы. После отдыха больной осуществляет спуск вначале держась руками за перила, а в конце курса — без опоры на перила. В начальном периоде тренировки по лестнице инструктор или медицинская сестра должны «страховать» (поддерживать) больного.
Когда больной в состоянии свободно ходить, подниматься на лестницу и спускаться по ней, можно рекомендовать прогулки на свежем воздухе.
Дальнейший терренкур и другие виды лечебной физкультуры лучше всего осуществлять в условиях санатория. Применение лечебной физкультуры в санаториях кардиологического профиля в постинфарктном периоде показало большую эффективность этого метода лечения. Больные, прошедшие заключительный курс лечения в санатории, окончательно восстанавливают свою работоспособность и возвращаются к труду, не требующему значительных физических напряжений.
Самостоятельные занятия больных. По возвращении из санатория для профилактики прогрессирования коронаросклероза и поддержания работоспособности организма больным целесообразно рекомендовать проводить самостоятельные занятия на дому утренней гигиенической гимнастикой, а также непродолжительные прогулки и экскурсии. Показана и легкая физическая работа по дому, в саду, на огороде в чередовании с пассивным отдыхом.
Наличие морфологических изменений в сердечной мышце и хроническая аневризма сердца при отсутствии симптомов сердечной недостаточности не является противопоказанием к применению небольших физических нагрузок. При ухудшении состояния больного физические упражнения следует отменять и проводить лечение покоем с применением обычных лечебных средств.
Гипертоническая болезнь
Физические упражнения оказывают влияние на центральную нервную систему, сердечно-сосудистый аппарат и обмен веществ. Они способствуют понижению реактивности нервной системы, укреплению тормозного процесса и выработке у больного устойчивости психики. Физические упражнения вызывают депрессорную реакцию сосудов, что приводит к понижению артериального давления. При нарушении кровоснабжения органов физические упражнения способствуют его улучшению. Лучшее кровоснабжение головного мозга обеспечивает уменьшение и снятие тягостных симптомов заболевания (головная боль, чувство тяжести в голове, плохое самочувствие и т. д.).
Улучшая кровоснабжение сердца, физические упражнения укрепляют его мышцу и тем самым отдаляют развитие сердечно-сосудистой недостаточности. Нормализуя обмен веществ, физические упражнения задерживают развитие атеросклероза.
Показания к лечебной гимнастике. Наиболее эффективно применение лечебной физкультуры в начальных стадиях заболевания. В молодом возрасте в I стадии заболевания основной лечебной задачей является ограждение сердечно-сосудистой системы от чрезмерных физических нагрузок; обычные же физические нагрузки показаны. Наличие гипертрофии сердца и функционального шума в сердце не является противопоказанием к назначению физических упражнений. В периоды повышения артериального давления физические нагрузки, особенно спортивные, следует исключать. Противопоказаны занятия боксом, борьбой, велосипедным и конькобежным спортом, футболом, когда возможны травмы головы. Не показаны также бег на длинные дистанции, альпинизм и другие виды спорта, требующие напряженной работы сердца. У пожилых людей с начальной стадией заболевания лечебную физкультур) целесообразно периодически применять в санаторных условиях.
Наличие экстрасистонии нервного происхождения не является противопоказанием к назначению лечебной физкультуры. Изменения электрокардиограммы, характеризующиеся расширением комплекса и изменением положении интервала S—Т, не являются противопоказанием к физическим упражнениям, так как они зависят от перемены положения и гипертрофии сердца и обратимы (электрокардиограмма больных гипертонией).
При кратковременных легких нарушениях функций центральной нервной системы, связанных с временным спазмом сосудов, а также при легких вестибулярных нарушениях не противопоказаны занятия лечебной физкультурой, так как эти нарушения хорошо устраняются систематической тренировкой. Абсолютными противопоказаниями к применению лечебной физкультуры являются нарушения кровообращения в мозгу, сопровождающиеся частыми кризами и наклонностью к кровоизлияниям.
Изменения мочи в виде низкого удельного веса, ииктурия, наличие белка не являются противопоказаниями к лечебной физкультуре, если они носят функциональный характер, так как физические упражнения, улучшая кровообращение в почках, способствуют их ликвидации. При наличии выраженных склеротических изменений сосудов, наблюдающихся во II—III стадии заболевания, сопровождающихся развитием недостаточности сердца (сердечная астма, частая экстрасистолия и т. д.), предынсультным состоянием (головокружение, рвота и т. д.) и прогрессирующей недостаточностью почек, занятия лечебной физкультурой абсолютно противопоказаны. При осложнении гипертонической болезни нарушением кровообращения, стенокардией и инфарктом миокарда назначение лечебной физкультуры следует осуществлять согласно показаниям при этих заболеваниях.
Методика лечебной гимнастики. Лечебную гимнастику широко применяют в стационарах и санаториях больным, страдающим II и III стадиями гипертонической болезни. Отличительной чертой гимнастики является ее патогенетическая и психотерапевтическая направленность (с учетом состояния нервно-психической сферы больного) и систематичность занятий, обеспечивая выработку у больного депрессорной реакции сосудов.
Исходные положения подбирают в зависимости от состояния больного: при постельном режиме показано положение лежа, при общем режиме — сидя и стоя (чередуя их).
При подборе упражнений предпочтение отдают упражнениям, проводимым с полной амплитудой, свободно, без задержки дыхания и значительного мышечного усилия. Для занятий показаны гимнастические упражнения без отягощения, дыхательные упражнения, а также упражнения с легкими снарядами — палками, булавами, мячами. Хороший эффект дают упражнения на расслабление, а также дозированная ходьба. При вестибулярных нарушениях в занятие включают упражнения для тренировки равновесия (рис. 74).
Схема для построения занятий по лечебной гимнастике приведена в табл. 39.
Дозировка упражнений. Дозировку упражнений осуществляют индивидуально с учетом реакции больного. Особо строго физическую нагрузку следует дозировать больным в III стадии заболевания. Упражнения следует осуществлять плавно, без рывков и значительного мышечного усилия. Число повторений каждого упражнения постепенно повышают. Упражнения выполняют в медленном или среднем темпах. Длительные паузы для отдыха особенно необходимы больным III стадией болезни. Паузы для отдыха следует осуществлять сидя с расслабленной скелетной мускулатурой.
С больными гипертонической болезнью лучше проводить занятия индивидуально. На занятиях больной должен быть тепло одет, так как это облегчает получение ответной депрессорной реакции сосудов. При проявлении у больного сильной одышки, при внезапно возникшей слабости, экстрасистолии занятие следует временно прекратить и выяснить причины их возникновения.
Периодическое лечение в санатории дает у больных ранними стадиями болезни хороший эффект. В условиях санаторного лечения на больного оказывают воздействие окружающая обстановка, климатические факторы, правильный режим дня, гидро- и бальнеотерапия, массаж и лечебная физкультура. Самостоятельные занятия больного. После стационара или санатория дальнейшее лечение больного нужно продолжать в домашних условиях путем самостоятельного проведения занятий физическими упражнениями, назначенных врачом. При I стадии болезни можно рекомендовать в порядке выбора утреннюю гигиеническую
и лечебную гимнастику, прогулки на лыжах, игры в волейбол, теннис, городки, ближний туризм. При II стадии болезни показаны утренняя гигиеническая и лечебная гимнастика, пешеходные прогулки и экскурсии, игра в городки, а также рыбная ловля (без длительной гребли), охота и умеренный физический труд, особенно работа в саду, огороде. При III стадии болезни могут быть рекомендованы только лечебная гимнастика и прогулки, но не в жаркое время дня.
За больными, ведущими самостоятельные занятия, должен постоянно наблюдать врач поликлиники.
Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность
В комплексном лечении нарушений кровообращения большую роль играет лечебная физкультура, в частности лечебная гимнастика.
В основе лечебного действия физических упражнений на нарушенное кровообращение лежит использование различных механизмов, обеспечивающих нормальную гемодинамику. Физические упражнения прежде всего укрепляют сердечную мышцу, ослабление которой является основной причиной нарушения кровообращения. Укрепление миокарда связано с улучшением его питания (расширение венечных сосудов, улучшение процессов обмена). Кроме того, физические упражнения ликвидируют застойные явления на периферии. Основную роль при этом играют так называемые экстракардиальные факторы — сокращение скелетных мышц, движения в суставах, глубокое дыхание, сокращение и расслабление диафрагмы, действие которых усиливается при физических упражнениях.
При физических упражнениях в связи с улучшением капиллярного кровообращения усиливаются процессы обмена в тканях, в частности повышается утилизация кислорода тканями, что, уменьшая потребность организма в кислороде, облегчает работу сердца и аппарата дыхания. Глубокое дыхание, возникающее при физических упражнениях, усиливает вентиляцию легких и газообмен в них, что влечет за собой уменьшение гипоксемии, одышки и цианоза.
Лучшее кровоснабжение мозга при мышечной деятельности и тонизирующее влияние физических упражнений способствуют улучшению функций нервной системы, самочувствия больного и лучшей иммобилизации имеющихся резервов со стороны сердечно-сосудистого аппарата..
Систематические занятия физическими упражнениями являются единственным средством, тренирующим весь сердечно-сосудистый аппарат и повышающим его адаптацию к физическим нагрузкам. Для назначения больным лечебной гимнастики рекомендуют следующие ориентировочные сроки.
Показания к лечебной гимнастики. При I степени декомпенсации в первые 5—7 дней больному назначают покой, после чего начинают занятия лечебной гимнастикой; при II степени декомпенсации после 7—14 дней покоя показана активизация больного при помощи лечебной гимнастики; при ПБ степени декомпенсации лечебную гимнастику назначают после уменьшения застойных явлений; при III степени декомпенсации, сопровождающейся необратимыми явлениями со стороны внутренних органов и значительным нарушением их функций, лечебная гимнастика противопоказана. Наилучшие результаты получают при декомпенсации с преобладанием правожелудочковой, худшие—при левожелудочковой недостаточности.
Лечебная гимнастика противопоказана при тяжелой нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, обострении ревмокардита, злокачественной гипертонии и острых воспалительных заболеваний миокарда и оболочек сердца. Тахикардия в покое также является противопоказанием к лечебной гимнастике, так как она ведет к дальнейшему ослаблению миокарда. Следует вначале добиться урежения сердечных сокращений другими средствами, а потом уже включать лечебную гимнастику. Экстрасистолы, особенно желудочковые, у больных с декомпенсацией затрудняют кровообращение. Вначале следует добиться исчезновения или урежения экстрасистол, а затем уже применять лечебную гимнастику.
Мерцательная аритмия ухудшает работу сердца. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии применять лечебную гимнастику нельзя. При брадиаритмической форме мерцательной аритмии лечебную гимнастику можно применять у выздоравливающего больного, если она не вызывает ухудшения деятельности сердца.
Наличие остаточного отека на ногах, а также одышки и цианоза не является противопоказанием к применению лечебной гимнастики, так как последняя способствует их уменьшению и более быстрой ликвидации. При наличии в моче белка и гиалиновых цилиндров застойного происхождения, применение лечебной гимнастики не противопоказано, так как при улучшении кровообращения они исчезают. Повышение температуры тела у больных с декомпенсацией чаще всего зависит от вспышки ревмокардита и присоединившейся пневмонии. Скорость РОЭ при назначении лечебной гимнастики учитывать не следует, так как при декомпенсации РОЭ обычно замедлена. Тромбофлебит является противопоказанием к лечебной гимнастике; ее можно назначать лишь по окончании острого периода болезни (через 7—10 дней с момента появления тромбофлебита).
Методика лечебной гимнастики. В стационарах обычно лежат больные со II—III степенью декомпенсации. Характерной чертой методики для больных со II степенью декомпенсации является систематичность тренировки и соответствие физической нагрузки состоянию кровообращения. Несоблюдение этих правил может привести к появлению синдрома перенапряжения сердца и вызвать дальнейшее ослабление сердечной мышцы. Отличительной чертой методики является широкое применение в занятиях вдыхательных и простых гимнастических упражнений.
При постельном режиме больного все упражнения проделывают из исходного положения лежа в постели с приподнятой верхней частью туловища, при полупостелыюм — лежа и сидя, при общем — сидя и стоя, чередуя эти положения.
В начале занятий при ІІБ—ПА степени нарушения кровообращения показаны только облегченные варианты гимнастических упражнений, без отягощения и дыхательные упражнения (см. рис. 95). При пол у постельном режиме больного, страдающего ПА—I степенью декомпенсации, в занятия включают простые гимнастические упражнения без отягощения, применяя вначале облегченные варианты их (см. рис. 91). При подборе в занятиях дыхательных упражнений предпочтение следует отдавать дыхательным упражнениям динамического характера. При сопутствующей эмфиземе легких следует применять специальные дыхательные упражнения, способствующие выдоху (см. рис. 96). Противопоказанными являются упражнения с мышечным усилием, задержкой дыхания и со сложной координацией движений.
Физические упражнения улучшают коронарное кровообращение, активизируют процессы обмена, в миокарде и ослабленной скелетной мускулатуре, способствуют расширению венечных сосудов, снимают боязнь движений, восстанавливают нарушенные и ослабевшие связи в центральной нервной системе, укрепляют опорно-двигательный аппарат, налаживают функцию желудочно-кишечного тракта и восстанавливают нарушенную адаптацию сердечнососудистого аппарата к умеренным бытовым и трудовым физическим нагрузкам.
Показания к лечебной гимнастике. К назначению лечебной гимнастики следует подходить строго индивидуально. При этом необходимо учитывать период заболевания, состояние сердечно-сосудистой системы и наличие сопутствующих заболеваний.
При решении вопроса о введении гимнастики в лечебный комплекс больного прежде всего необходимо учитывать изменения электрокардиограммы. Отсутствие изменений и положительные сдвиги со стороны интервала ST, зубца Т и желудочкового комплекса QRS указывают на благоприятное течение процесса в очаге некроза и сердечной мышце.
При положительных изменениях электрокардиограммы и отсутствии других противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы лечебную гимнастику ориентировочно можно начинать: при микроинфарктах — с 3-й, при инфарктах средней тяжести с 4—5-й и при тяжелых с 6— 7-й и даже с 8-й недели заболевания.
Абсолютными противопоказаниями к применению лечебной гимнастики являются: прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, наличие множественных желудочных экстрасистол, наличие тромбоэмболических процессов в ногах и легких, присоединение повторного инфаркта миокарда (повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, электрокардиографические данные).
Особо осторожно следует подходить к назначению лечебной гимнастики при обширном поражении миокарда с вовлечением в процесс двух стенок сердца и межжелудочковой перегородки, а также при сочетании инфаркта миокарда с выраженным кардиосклерозом, ухудшающим функциональную способность сердечной мышцы.
Вопрос о сроках назначения лечебной гимнастики при инфарктах миокарда нельзя решать для всех больных одинаково. Наблюдения нашей кафедры (Н. А. Гукасова) показали, что показанием для назначения лечебной физкультуры нужно считать прекращение острых явлений в течении болезни. В остром периоде заболевания, когда у больных имеются сильные и частые боли в сердце, высокая температура, связанная с основным заболеванием или его осложнениями, применение лечебной физкультуры противопоказано. Назначать лечебную гимнастику можно непосредственно после ликвидации острых явлений в течении болезни на фоне общего удовлетворительного самочувствия больных, прекращения или уменьшения болей в области сердца, после снижения температуры и лейкоцитоза крови до нормы, стабилизации РОЭ, артериального давления, при отсутствии на ЭКГ данных, указывающих на дальнейшее ухудшение коронарного кровообращения. При общем удовлетворительном состоянии больного наличие отдельных неблагоприятных клинических показателей (субфебрильная температура, умеренный лейкоцитоз, стойкая гипотония, тахикардия и др.) не может быть абсолютным противопоказанием к лечебной физкультуре. Индивидуальный подход, основанный на глубоком изучении состояния больного, дает право и основание врачу отдельным больным назначать лечебную гимнастику даже в первые две недели после начала заболевания.
Систематические занятия лечебной гимнастикой являются важным условием перевода больных с одного на другой двигательный режим.
В. С. Лебедева, на основании многолетиях клинических наблюдений, рекомендует применить следующие режимы активности у больных с заболеваниями сердца при стационарном их лечении: строго постельный, облегченно постельный, переходный от постельного к палатному, палатный и свободный. Приводим краткое описание содержания режимов,
II режим — облегченный постельный. В первые дни после перевода на постельный режим разрешают активные медленные повороты туловища (режим Па); при улучшении состояния больных — кратковременное (2—3 раза в день по 5—10 минут) пребывание в положении сидя в постели (без подставки), не опуская ног, а также самостоятельный прием пищи в положении сидя (режим Пб).
III режим — переходный от постельного к палатному. Переход в положение сидя с опущенными с кровати ногами (I этап) и в последующем в кресло с пребыванием в нем по
15—20 минут (2—3 раза в день). Переход в положение стоя и ходьба около кровати с помощью персонала (II этап). Прием пищи в положении сидя с опущенными ногами.
IV режим — палатный. Пребывание в положении сидя до 50?^ всего времени дня. Самостоятельная ходьба по палате и по отделению (50—100 м).
V режим — свободный. Свободная ходьба по отделению с постепенным включением ходьбы по лестнице. Прогулки в предвыписной период.
В рамках указанных режимов проводят занятия лечебной гимнастикой 2—3 раза в день начиная с 5—7 минут при I режиме до 20—25 минут при IV и V режимах.
Методика лечебной гимнастики. Отличительной чертой методики лечебной гимнастики у больных инфарктом миокарда является систематическая, постепенно усиливающаяся тренировка, соответствующая функциональному состоянию организма (строгая индивидуализация). Наблюдение этого может привести к перенапряжению сердца, развитию недостаточности кровообращения и возникновению повторного инфаркта миокарда. Поэтому начинать активизацию режима больного следует с применения лечебной гимнастики, а утреннюю гигиеническую гимнастику включают в режим больного несколько позднее, после подготовки его сердечно-сосудистой системы к повышенной деятельности. В зависимости от тяжести заболевания курс лечебной гимнастики в стационаре продолжается от 3 до 6 недель.
Первый период, проводимый при постельном режиме больного, занимает чаще всего первую и вторую недели курса. Этот период имеет задачу укрепление и тренировку опорно-двигательного аппарата, в частности мыши, ног и туловища, участвующих в поддержании тела в вертикальном положении (подготовка к вставанию), и повышение адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке.
Вce упражнения в этом периоде проделывают из исходного положения лежа в постели. Начинать занятия следует с применения облегченных вариантов упражнений без отягощения, чередуя их с дыхательными упражнениями. На 2-й неделе занятий переходят к упражнениям с отрывом частей тела от постели и постепенному переводу больного в положение сидя.
Схема для построения занятий по лечебной гимнастике приведена в табл. 38.
Дозировка упражнений. На первой неделе занятий все упражнения проводят без мышечного усилия, плавно, с неполной амплитудой с небольшим числом повторений каждого упражнения (2—3 раза). Применяют только медленный темп движений. На 2-й неделе занятий при выполнении упражнений можно применять небольшое мышечное усилие. Амплитуду движений увеличивают, ее можно доводить до полного объема. Число повторений увеличивают до 4 раз. Темп движений для крупных мышечных групп
остается медленным, для средних и мелких мышечных групп — его доводят до среднего. Продолжительность пауз для отдыха сокращают.
Второй период, занимающий 3-ю неделю занятий и протекающий при постельном и полупостельном режиме больного, имеет целью освоение больным вставания и подготовку к ходьбе. В этом периоде упражнения проводят из исходного положения лежа и сидя. Упражнения во вставании вначале проводят с опорой руками на спинку, затем на сиденье стула и, наконец, на собственные колени. Подготовку к ходьбе вначале осуществляют в положении сидя («ходьба сидя»), а затем стоя с опорой на спинку стула в виде ходьбы на месте, а также вокруг ножного края кровати с помощью методиста или медицинской сестры и, наконец, самостоятельно по палате. Дозировка упражнений такая же, как и на 2-й неделе занятий.
Третий период, проходящий при полупостельном и общем режиме больного, занимает 4-ю, 5-ю и 6-ю недели курса лечебной гимнастики и имеет своей целью дальнейшее укрепление организма больного и освоение занимающимся ходьбы и подъема по лестнице. Из гимнастических упражнений в этом периоде курса показаны только простые упражнения без отягощения, проводимые сначала в исходном положении сидя, а затем сидя и стоя.
На 5-й педеле, когда больной может дойти до лестницы, его тренируют в подъеме и спуске по ней. Начинают с подъема на 2—4 ступеньки, постепенно увеличивая его на 2—3 ступеньки ежедневно или через день. После подъема больной отдыхает, опираясь руками и спиной на перила лестницы. После отдыха больной осуществляет спуск вначале держась руками за перила, а в конце курса — без опоры на перила. В начальном периоде тренировки по лестнице инструктор или медицинская сестра должны «страховать» (поддерживать) больного.
Когда больной в состоянии свободно ходить, подниматься на лестницу и спускаться по ней, можно рекомендовать прогулки на свежем воздухе.
Дальнейший терренкур и другие виды лечебной физкультуры лучше всего осуществлять в условиях санатория. Применение лечебной физкультуры в санаториях кардиологического профиля в постинфарктном периоде показало большую эффективность этого метода лечения. Больные, прошедшие заключительный курс лечения в санатории, окончательно восстанавливают свою работоспособность и возвращаются к труду, не требующему значительных физических напряжений.
Самостоятельные занятия больных. По возвращении из санатория для профилактики прогрессирования коронаросклероза и поддержания работоспособности организма больным целесообразно рекомендовать проводить самостоятельные занятия на дому утренней гигиенической гимнастикой, а также непродолжительные прогулки и экскурсии. Показана и легкая физическая работа по дому, в саду, на огороде в чередовании с пассивным отдыхом.
Наличие морфологических изменений в сердечной мышце и хроническая аневризма сердца при отсутствии симптомов сердечной недостаточности не является противопоказанием к применению небольших физических нагрузок. При ухудшении состояния больного физические упражнения следует отменять и проводить лечение покоем с применением обычных лечебных средств.
Гипертоническая болезнь
Физические упражнения оказывают влияние на центральную нервную систему, сердечно-сосудистый аппарат и обмен веществ. Они способствуют понижению реактивности нервной системы, укреплению тормозного процесса и выработке у больного устойчивости психики. Физические упражнения вызывают депрессорную реакцию сосудов, что приводит к понижению артериального давления. При нарушении кровоснабжения органов физические упражнения способствуют его улучшению. Лучшее кровоснабжение головного мозга обеспечивает уменьшение и снятие тягостных симптомов заболевания (головная боль, чувство тяжести в голове, плохое самочувствие и т. д.).
Улучшая кровоснабжение сердца, физические упражнения укрепляют его мышцу и тем самым отдаляют развитие сердечно-сосудистой недостаточности. Нормализуя обмен веществ, физические упражнения задерживают развитие атеросклероза.
Показания к лечебной гимнастике. Наиболее эффективно применение лечебной физкультуры в начальных стадиях заболевания. В молодом возрасте в I стадии заболевания основной лечебной задачей является ограждение сердечно-сосудистой системы от чрезмерных физических нагрузок; обычные же физические нагрузки показаны. Наличие гипертрофии сердца и функционального шума в сердце не является противопоказанием к назначению физических упражнений. В периоды повышения артериального давления физические нагрузки, особенно спортивные, следует исключать. Противопоказаны занятия боксом, борьбой, велосипедным и конькобежным спортом, футболом, когда возможны травмы головы. Не показаны также бег на длинные дистанции, альпинизм и другие виды спорта, требующие напряженной работы сердца. У пожилых людей с начальной стадией заболевания лечебную физкультур) целесообразно периодически применять в санаторных условиях.
Наличие экстрасистонии нервного происхождения не является противопоказанием к назначению лечебной физкультуры. Изменения электрокардиограммы, характеризующиеся расширением комплекса и изменением положении интервала S—Т, не являются противопоказанием к физическим упражнениям, так как они зависят от перемены положения и гипертрофии сердца и обратимы (электрокардиограмма больных гипертонией).
При кратковременных легких нарушениях функций центральной нервной системы, связанных с временным спазмом сосудов, а также при легких вестибулярных нарушениях не противопоказаны занятия лечебной физкультурой, так как эти нарушения хорошо устраняются систематической тренировкой. Абсолютными противопоказаниями к применению лечебной физкультуры являются нарушения кровообращения в мозгу, сопровождающиеся частыми кризами и наклонностью к кровоизлияниям.
Изменения мочи в виде низкого удельного веса, ииктурия, наличие белка не являются противопоказаниями к лечебной физкультуре, если они носят функциональный характер, так как физические упражнения, улучшая кровообращение в почках, способствуют их ликвидации. При наличии выраженных склеротических изменений сосудов, наблюдающихся во II—III стадии заболевания, сопровождающихся развитием недостаточности сердца (сердечная астма, частая экстрасистолия и т. д.), предынсультным состоянием (головокружение, рвота и т. д.) и прогрессирующей недостаточностью почек, занятия лечебной физкультурой абсолютно противопоказаны. При осложнении гипертонической болезни нарушением кровообращения, стенокардией и инфарктом миокарда назначение лечебной физкультуры следует осуществлять согласно показаниям при этих заболеваниях.
Методика лечебной гимнастики. Лечебную гимнастику широко применяют в стационарах и санаториях больным, страдающим II и III стадиями гипертонической болезни. Отличительной чертой гимнастики является ее патогенетическая и психотерапевтическая направленность (с учетом состояния нервно-психической сферы больного) и систематичность занятий, обеспечивая выработку у больного депрессорной реакции сосудов.
Исходные положения подбирают в зависимости от состояния больного: при постельном режиме показано положение лежа, при общем режиме — сидя и стоя (чередуя их).
При подборе упражнений предпочтение отдают упражнениям, проводимым с полной амплитудой, свободно, без задержки дыхания и значительного мышечного усилия. Для занятий показаны гимнастические упражнения без отягощения, дыхательные упражнения, а также упражнения с легкими снарядами — палками, булавами, мячами. Хороший эффект дают упражнения на расслабление, а также дозированная ходьба. При вестибулярных нарушениях в занятие включают упражнения для тренировки равновесия (рис. 74).
Схема для построения занятий по лечебной гимнастике приведена в табл. 39.
Дозировка упражнений. Дозировку упражнений осуществляют индивидуально с учетом реакции больного. Особо строго физическую нагрузку следует дозировать больным в III стадии заболевания. Упражнения следует осуществлять плавно, без рывков и значительного мышечного усилия. Число повторений каждого упражнения постепенно повышают. Упражнения выполняют в медленном или среднем темпах. Длительные паузы для отдыха особенно необходимы больным III стадией болезни. Паузы для отдыха следует осуществлять сидя с расслабленной скелетной мускулатурой.
С больными гипертонической болезнью лучше проводить занятия индивидуально. На занятиях больной должен быть тепло одет, так как это облегчает получение ответной депрессорной реакции сосудов. При проявлении у больного сильной одышки, при внезапно возникшей слабости, экстрасистолии занятие следует временно прекратить и выяснить причины их возникновения.
Периодическое лечение в санатории дает у больных ранними стадиями болезни хороший эффект. В условиях санаторного лечения на больного оказывают воздействие окружающая обстановка, климатические факторы, правильный режим дня, гидро- и бальнеотерапия, массаж и лечебная физкультура. Самостоятельные занятия больного. После стационара или санатория дальнейшее лечение больного нужно продолжать в домашних условиях путем самостоятельного проведения занятий физическими упражнениями, назначенных врачом. При I стадии болезни можно рекомендовать в порядке выбора утреннюю гигиеническую
За больными, ведущими самостоятельные занятия, должен постоянно наблюдать врач поликлиники.
Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность
В комплексном лечении нарушений кровообращения большую роль играет лечебная физкультура, в частности лечебная гимнастика.
В основе лечебного действия физических упражнений на нарушенное кровообращение лежит использование различных механизмов, обеспечивающих нормальную гемодинамику. Физические упражнения прежде всего укрепляют сердечную мышцу, ослабление которой является основной причиной нарушения кровообращения. Укрепление миокарда связано с улучшением его питания (расширение венечных сосудов, улучшение процессов обмена). Кроме того, физические упражнения ликвидируют застойные явления на периферии. Основную роль при этом играют так называемые экстракардиальные факторы — сокращение скелетных мышц, движения в суставах, глубокое дыхание, сокращение и расслабление диафрагмы, действие которых усиливается при физических упражнениях.
При физических упражнениях в связи с улучшением капиллярного кровообращения усиливаются процессы обмена в тканях, в частности повышается утилизация кислорода тканями, что, уменьшая потребность организма в кислороде, облегчает работу сердца и аппарата дыхания. Глубокое дыхание, возникающее при физических упражнениях, усиливает вентиляцию легких и газообмен в них, что влечет за собой уменьшение гипоксемии, одышки и цианоза.
Лучшее кровоснабжение мозга при мышечной деятельности и тонизирующее влияние физических упражнений способствуют улучшению функций нервной системы, самочувствия больного и лучшей иммобилизации имеющихся резервов со стороны сердечно-сосудистого аппарата..
Систематические занятия физическими упражнениями являются единственным средством, тренирующим весь сердечно-сосудистый аппарат и повышающим его адаптацию к физическим нагрузкам. Для назначения больным лечебной гимнастики рекомендуют следующие ориентировочные сроки.
Показания к лечебной гимнастики. При I степени декомпенсации в первые 5—7 дней больному назначают покой, после чего начинают занятия лечебной гимнастикой; при II степени декомпенсации после 7—14 дней покоя показана активизация больного при помощи лечебной гимнастики; при ПБ степени декомпенсации лечебную гимнастику назначают после уменьшения застойных явлений; при III степени декомпенсации, сопровождающейся необратимыми явлениями со стороны внутренних органов и значительным нарушением их функций, лечебная гимнастика противопоказана. Наилучшие результаты получают при декомпенсации с преобладанием правожелудочковой, худшие—при левожелудочковой недостаточности.
Лечебная гимнастика противопоказана при тяжелой нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, обострении ревмокардита, злокачественной гипертонии и острых воспалительных заболеваний миокарда и оболочек сердца. Тахикардия в покое также является противопоказанием к лечебной гимнастике, так как она ведет к дальнейшему ослаблению миокарда. Следует вначале добиться урежения сердечных сокращений другими средствами, а потом уже включать лечебную гимнастику. Экстрасистолы, особенно желудочковые, у больных с декомпенсацией затрудняют кровообращение. Вначале следует добиться исчезновения или урежения экстрасистол, а затем уже применять лечебную гимнастику.
Мерцательная аритмия ухудшает работу сердца. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии применять лечебную гимнастику нельзя. При брадиаритмической форме мерцательной аритмии лечебную гимнастику можно применять у выздоравливающего больного, если она не вызывает ухудшения деятельности сердца.
Наличие остаточного отека на ногах, а также одышки и цианоза не является противопоказанием к применению лечебной гимнастики, так как последняя способствует их уменьшению и более быстрой ликвидации. При наличии в моче белка и гиалиновых цилиндров застойного происхождения, применение лечебной гимнастики не противопоказано, так как при улучшении кровообращения они исчезают. Повышение температуры тела у больных с декомпенсацией чаще всего зависит от вспышки ревмокардита и присоединившейся пневмонии. Скорость РОЭ при назначении лечебной гимнастики учитывать не следует, так как при декомпенсации РОЭ обычно замедлена. Тромбофлебит является противопоказанием к лечебной гимнастике; ее можно назначать лишь по окончании острого периода болезни (через 7—10 дней с момента появления тромбофлебита).
Методика лечебной гимнастики. В стационарах обычно лежат больные со II—III степенью декомпенсации. Характерной чертой методики для больных со II степенью декомпенсации является систематичность тренировки и соответствие физической нагрузки состоянию кровообращения. Несоблюдение этих правил может привести к появлению синдрома перенапряжения сердца и вызвать дальнейшее ослабление сердечной мышцы. Отличительной чертой методики является широкое применение в занятиях вдыхательных и простых гимнастических упражнений.
При постельном режиме больного все упражнения проделывают из исходного положения лежа в постели с приподнятой верхней частью туловища, при полупостелыюм — лежа и сидя, при общем — сидя и стоя, чередуя эти положения.
В начале занятий при ІІБ—ПА степени нарушения кровообращения показаны только облегченные варианты гимнастических упражнений, без отягощения и дыхательные упражнения (см. рис. 95). При пол у постельном режиме больного, страдающего ПА—I степенью декомпенсации, в занятия включают простые гимнастические упражнения без отягощения, применяя вначале облегченные варианты их (см. рис. 91). При подборе в занятиях дыхательных упражнений предпочтение следует отдавать дыхательным упражнениям динамического характера. При сопутствующей эмфиземе легких следует применять специальные дыхательные упражнения, способствующие выдоху (см. рис. 96). Противопоказанными являются упражнения с мышечным усилием, задержкой дыхания и со сложной координацией движений.
