Фармакологія

1.3.1.2. Снодійні засоби.

До снодійних належать різноманітні за хімічною структурою лікарські засоби, які пригнічують функцію ЦНС і викликають сон, що наближається до фізіологічного.

Історія застосування снодійних засобів умовно поділяється на 4 етапи. Перший етап, пов'язаний із застосуванням рослинних і хімічних (органічних) речовин, спирався на народний досвід і спостереження лікарів. Ефективність засобів, що використовувались у цей період, невелика; об'єктивного аналізу їхньої дії практично не було. Другий етап пов'язується із впровадженням барбітуратів, які за ефективністю і силою дії залишаються найнадійнішими снодійними засобами. Барбітурати примушують спати невтомлену людину навіть удень.

Після того як у 1903 р. було отримано перший барбітурат — веронал (барбітал), хіміко-фармацевтична промисловість запропонувала сотні нових сполук, із них у практику ввійшло близько 60, а утрималось лише 7. Ці цифри свідчать про незадовільний характер їхньої дії, Ускладнення внаслідок застосування барбітуратів (толерантність і потреба у зв'язку з цим у збільшенні дози, фаза післядії і порушення фази сну, лікарська залежність тощо) стали серйозною перешкодою на шляху їх широкого використання при порушеннях сну — інсомпії, або диссомпії (безсоння — неточний термін).

Наступні етапи зумовлені розвитком психофармакології, сомнологічиого вчення і поліграфічних методів дослідження. У 50-х роках з'явились перші психотропні засоби (аміназин, мепротан), які поряд із специфічною психотропною активністю (нейролептичною, транквілізуючою) мали і снодійний ефект. Водночас у 1953 р. було відкрито фазу швидкого сну (ФШС), або фазу «швидкого руху очей під спущеними повіками»* що істотно змінює уяву про нейрофізіологію сну. Електрофізіологічні дослідження (реєстрація електроенцефалограми, електроокулограми, електроміограми тощо), які використовуються для вивчення нічного сну, виявились єдино об'єктивними методами не тільки діагностики порушень сну, а й оцінки ефективності снодійних засобів. Полісомнографічні методи дослідження дали змогу встановити неспроможність барбітуратів як регуляторів структури сну і водночас виявили переваги транквілізаторів — снодійних засобів третього покоління.

Сьогодні транквілізатори вважаються засобами вибору при інсомнії, тому що воші, порівняно з барбітуратами, меншою мірою деформують профіль сну, відрізняються низькою токсичністю і доброю переносністю.

В останні роки з'явились снодійні четвертого покоління, які мають високу ефективність при розладах засинання і прискорений період виведення, у зв'язку з чим при їх використанні немає постгіпиотичної фази. До їх числа належать зопіклон (клас циклопіролонів), класи тріа-золодіазепінів та імідазодіазепінів. Особливе зацікавлення викликають ендогенні сполуки, виділені з мозку, що мають моделюючий і програмуючий вплив на сон (пептид дельтасиу, речовина, або субстанція, Р, ендорфіни тощо).

Сомногенні пептиди не можуть сьогодні бути використані як снодійні засоби, оскільки швидко руйнуються пептидазами. Проте їх можна використовувати як прототипи при конструюванні принципово нового класу снодійних засобів — фізіологічних регуляторів сну пептидно! природи.

Класифікація снодійних засобів грунтується на їхній хімічній будові і має 7 основних груп:

1. Барбітурати і споріднені з ними сполуки (фенобарбітал, барбаміл, етамінал-натрій).

2. Похідні бензодіазепіну (нітразепам, діазепам, феназепам, флунітразепам).

3. Сполуки аліфатичного ряду (хлоралгідрат, бромізовал).

4. Ноотропні засоби — похідні ГАМК (натрію оксибутират, фенібут).

5. Похідні циклопіролонів (зопіклон).

6. Похідні імідазопіридинів (золпідем).

7. Похідні етаноламінів (донорміл).

Крім перелічених симптоматичних снодійних засобів для коригування порушень сну за спеціальними показаннями можна використовувати окремі препарати з інших фармакологічних груп. Це, передусім, седативні засоби (калію бромід, натрію бромід, препарати валеріани, собачої кропиви п'ятилопатевої (пустирник), синюхи блакитної та ін.), а також невролептики (аміназин, хлорпротиксен тощо) в малих дозах, антидепресанти з вираженим седативним ефектом (амітриптилін, азафен, піразидол) та протигістамінні засоби (димедрол, дипразин, супрастин).

Незважаючи на численність снодійних засобів, жоден з них не відповідає вимогам бездоганного снодійного, а саме: надійно підтримувати нормальний сон, при порушеннях сну індукувати фізіологічний сон, не створювати побічних ефектів, не викликати постгіпнотичного стану, зниження ефективності при повторному застосуванні, лікарської залежності тощо. Найсуттєвішим недоліком більшості снодійних засобів є те, що сон, який вони викликають, не є фізіологічним.

Нормальний, фізіологічний сон людини має певну циклічну організацію. У здорових людей протягом ночі відбувається від 2 до 6 завершених циклів, у кожному з яких виділяють фазу синхронізованого (ортодоксального, повільного, передньомозкового) і фазу десинхронізованого (парадоксального, швидкого, задньомозкового) сну. Крім того, фазі повільного сну (ФПС) властиво закономірне чергування кількох стадій (рівнів) глибини. Перша стадія — це поштовхоподібні переходи від активного неспання до стану сонливості. Друга стадія відповідає дрімоті (зникнення альфа-ритму), третя є початком власне сну — поверховий сон («сонні веретена»), четверта і п'ята — це глибокий сон (дельта-сон). Фаза повільного сну триває 1,5 год.

Після цього різко змінюється якість сну — з'являються швидкі рухи очних яблук, пришвидшується дихання, змінюється пульс, виникають хаотичні м'язові скорочення. Глибина сну в цій фазі збільшується, хоч на ЕЕГ реєструється картина, властива періоду неспання. Саме тому фазу швидкого сну (ФШС) називають парадоксальною. Швидкий сон — період сновидінь і активного перероблення інформації — становить 20-25 % загальної тривалості сну. За одностайною думкою вчених, більшість снодійних засобів при їх постійному використанні не можуть відновити нормального профілю сну. Можливо, тільки два препарати можуть гарантувати фізіологічний сон — натрію оксибутират і хлоралгідрат.

Сьогодні сформувалось таке уявлення про фармакологію снодійних засобів (А. М. Вейн, К. Хехт, 1989).

1. Снодійні засоби шляхом редукції ФШС, а також дельта-сну, викликають порушення циклів сну.

2. Припинення приймання снодійних призводить до зростання тривалості ФШС (феномен віддачі). Оскільки під час ФШС підвищуються вегетативні і гормональні функції організму, в цей час зростає небезпека виникнення інсульту та інфаркту міокарда.

3. При постійному застосуванні снодійних засобів подовжуються періоди засинання і нічного пробудження. Отже загальна тривалість неспання стає значно більшою і навіть перевищує її у хворих, які снодійних не приймають.

4. Як правило, ефект снодійних засобів втрачається через два тижні. З цієї причини пацієнти часто самостійно збільшують, дозу, приймають додаткові засоби або посилюють дію снодійних за допомогою алкогольних напоїв, що різко збільшує ризик тяжких ускладнень.

5.У разі тривалого (багаторічного) приймання снодійних засобів виникає лікарська залежність.

6. Деякі снодійні засоби, насамперед барбітурати, повільно виводяться з організму. При повторному застосуванні відбувається накопичення їх або їхніх метаболітів. На найбільшу небезпеку наражаються особи літнього віку, у яких біотрансформація лікарських речовин уповільнена. Ризик лікарської інтоксикації з віком збільшується, у зв'язку з чим застосування барбітуратів після 60 років протипоказане.

7. Усі снодійні засоби мають побічну дію, індивідуально різноманітну і зростаючу при постійному прийманні.

8. Більшість снодійних засобів має побічну дію вже наступного ранку: втома, розбитість, зниження працездатності тощо.

9. Особливо обережно мають приймати снодійні засоби водії. Кумулятивні властивості препаратів спричинюють зниження реактивності і збільшують небезпеку виникнення нещасних випадків.

10. Оскільки ефект снодійних засобів посилюється алкоголем, під час приймання цих препаратів вживання алкогольних напоїв протипоказане.

Таким чином, накопичений досвід щодо ефектів снодійних засобів дає змогу зробити висновок, що призначення снодійних засобів при інсомнії може бути виправдане лише в тих випадках, коли етіотропне лікування неможливе або неефективне, а також тоді, коли всі інші немедикаментозі ні способи лікування (гігієнічні, фізичнІ психотерапевтичні тощо) повністю вичерпані.

Нижче наводиться коротка характери-1 етика класичних снодійних засобів. (Властивості інших препаратів, що мають снодійний ефект, описані у відповідних роя ділах підручника.)