Фармакологія
6.5. Жовчогінні засоби.
При багатьох захворюваннях печінки, особливо запальних і дистрофічних, порушується її зовнішньосекреторна функція — процес утворення і виділення жовчі. Це призводить до порушення моторики травного каналу, травлення, абсорбування харчових і деяких лікарських речовин, білкового обміну тощо. Часто застій жовчі у жовчному міхурі, особливо на фоні інфекції і гальмування синтезу жовчних кислот, може призвести до зниження стабілізуючих властивостей жовчі, випадання холестерину в осад, утворення жовчних конкрементів.
Для запобігання таких розладів або їх усунення застосовують жовчогінні засоби, які підвищують секрецію жовчі печінкою (Choleretica, або Cholesecretica) або сприяють виходу її у дванадцятипалу кишку із жовчного міхура (Cholagoga, або Cholekinetica). До холекінетичних засобів належать також холеспазмолітики, тобто засоби, які не викликають виходу жовчі в кишку, але усувають спазм жовчних шляхів і знижують їх тонус. Таку властивість мають атропін, скополамін, платифілін, аміназин, папаверин, нітрогліцерин та інші спазмолітичні засоби.
Розподілити жовчогінні засоби на ці дві групи не завжди можливо, оскільки деякі з них мають одночасно холеретичні, холекінетичні і холеспазмолітичні властивості.
6.5.1. ЗАСОБИ, ЯКІ ВПЛИВАЮТЬ НА СЕКРЕЦІЮ ЖОВЧІ.
Холеретичний ефект властивий багатьом лікарським засобам, які містять жовч і натуральні жовчні кислоти, деякі синтетичні і рослинні речовини.
До препаратів, які містять жовч і натуральні жовчні кислоти, належать алохол, холензим, кислота хенодеоксихолева. Вони мають відносно невисоку холеретичну активність. Разом з тим під їх впливом значно підвищується концентрація жовчних кислот у жовчі. Посилюється також утворення і виділення білірубіну, внаслідок чого вміст його в жовчі зростає. На тонус жовчних шляхів і на виділення жовчі ці засоби не впливають.
При повторному прийманні препаратів жовчі і жовчних кислот холеретичний ефект посилюється і стає тривалішим. Підвищується також вміст жовчних кислот у жовчі, а тому посилюються її холестеринстабілізуючі властивості, усувається загроза випадання холестерину в осад.
Крім того, ці препарати за рахунок жовчних кислот підвищують секреторну і рухову функції травного каналу, а також діурез, особливо при набряках циркуляторного походження. Холеретична дія цих препаратів зумовлена наявністю в їх складі жовчних кислот. Вони, як і їх солі, а також похідні інших органічних кислот (бромсульфалеїн, бенгальський рожевий, йодовані рентгеноконтрастні засоби), виділяються гепатоцитами в жовчні капіляри. Тут вони дисоціюють, утворюючи органічні аніони, висока концентрація яких створює осмотичний градієнт між жовчю і кров'ю, що і зумовлює осмотичну фільтрацію води й електролітів у жовчні капіляри. Холеретична дія жовчних кислот зменшується у міру зв'язування їх з білірубіном, холестерином, білками та іншими речовинами жовчі.
Алохол випускають у таблетках, які містять суху жовч, сухі екстракти часнику і кропиви, а також вугілля активоване. Крім впливу на функцію печінки, він пригнічує процеси бродіння і гниття в кишках, підвищує секреторну і рухову функції травного каналу. Призначають головним чином для профілактики і лікування при первинному запорі. Призначають усередину по 2 таблетки 3 рази на день протягом 3-4 тижнів.
Холензим містить суху жовч, висушений при низькій температурі і подрібнений порошок підшлункової залози і кишок забійної худоби. Завдяки наявності жовчних кислот, ферментів підшлункової і кишечних залоз препарат активно впливає на секреторно-моторну функцію травного каналу. Призначають при гастриті, ахілії, ентероколіті, оскільки препарат сприяє нормалізації травлення, поліпшенню апетиту, зменшенню больових відчуттів у ділянці шлунка і кишок. Приймають усередину по 1 таблетці 1-3 рази на день.
Кислота хенодеоксихолева (хенофальк) при введенні всередину транспортується шляхом пасивної дифузії у проксимальному відділі тонкої кишки. У печінці піддається кон'югації з гліцином і таурином. У зв'язку з цим у жовчі зростає концентрація жовчних кислот, досягаючи максимуму при щоденному вживанні препарату на 3-6-му тижні. У кишках кон'югати кислоти хенодеоксихолевої розпадаються, а сама кислота дегідроксилю-ється бактеріями на кислоту літохолеву. Приблизно 80 % її виділяється з калом, решта абсорбується.
На секрецію жовчі кислота хенодеок-сихолева має слабкий вплив. Проте при цьому різко зменшується літогенність жовчі як за рахунок підвищення концентрації жовчних кислот, так і за рахунок зниження концентрації холестерину. У такій жовчі розчинність холестерину, як і перехід його кристалів у рідку фазу на межі поділу кристали — жовч, зростає.
Ці властивості кислоти хенодеоксихолевої покладено в осно jy лікування хворих на жовчнокам'ян, хворобу (хеноте-рапія). Метою тривалої > енотерапії є розчинення дрібних холестеринових каменів у жовчному міхурі і жовчних протоках. Позитивний результат отримують, призначаючи хворим кислоту хенодеоксихолеву по 15 мг/кг щодня. Близько 75 % конкрементів діаметром до 10 мм розчиняються протягом 6-12 місяців.
До синтетичних холеретичних засобів належить оксафенамід, нікодин, деякі похідні барбітурової кислоти та ін. Оксафенамід значно стимулює секрецію жовчі і має холеспазмолітичну дію. Його призначають усередину по 0,25-0,5 г 3 рази на день перед їдою протягом 15-20 днів.
На відміну від препаратів жовчі і жовчних кислот оксафенамід не підвищує вміст хелатів, білірубіну і холестерину в жовчі, особливо на висоті холеретичного ефекту.
Із похідних барбітурової кислоти холеретичну активність має фенобарбітал. Він має різнобічний вплив на печінку і на обмін білірубіну: стимулює секрецію жовчі, синтез жовчних кислот і кон'югацію їх з амінокислотами, прискорює відновлення ферментативної активності гепатоцитів, стимулює утворення білірубіну, кон'югацію його з глюкуроновою кислотою і виведення з жовчю.
Фенобарбітал застосовується для профілактики жовтяниці, у випадках гемолітичної хвороби новонароджених, спадкової жовтяниці (синдром Кріглера — Наджара і синдром Жільбера), залишкових явищ перенесеного вірусного гепатиту, деяких форм внутрішньопечінкового холестазу та ін.
Жовчогінні засоби рослинного походження у більшості випадків віднесені до холеретичних лише завдяки стимулюючому впливу на секрецію жовчі. Тепер нараховують понад 100 рослин, препарати яких можуть застосовуватися як жовчогінні. Вони впливають на синтез жовчних кислот, внутрішньопечінковий обмін білірубіну, екскрецію холестерину. Діючими речовинами рослинних жовчогінних препаратів є ефірні олії, фітостерини, флавоноїди, смоли тощо. Із ефірних олій холеретичну дію мають м'ятна, болгарська трояндова і кропу запашного. Серед цих засобів найбільшу цінність становлять препарати, отримані з безсмертника піщаного, шипшини, стовпчиків з приймочками кукурудзи, барбарису звичайного, ластов-ця золотистого та ін. Вони мають незначну токсичність.
Деякі рослинні жовчогінні препарати крім холеретичної мають спазмолітичну, знеболювальну і секретинподібну дію. Основним показанням для їх застосування є дискінезія жовчних шляхів, запор внаслідок дефіциту жовчі, невровегетатив-ні розлади функції печінки і підшлункової залози.
Квітки безсмертника піщаного, або котячих лапок (Flores Helichrysi arenarii s. Gnaphalium arenarium L.). Препарати цієї рослини стимулюють утворення жовчі, секреторну функцію шлунка і підшлункової залози, підвищують тонус жовчного міхура, але не впливають на вихід жовчі у дванадцятипалу кишку. Квіткові кошики безсмертника піщаного застосовують у вигляді відварів або настоїв (6-12 г на 200 г) по півсклянки 2-3 рази на день або у вигляді екстракту сухого — по 1 г 3 рази на день з теплою водою за півгодини до їди. Можна призначати всередину препарат фламін, який містить комплекс діючих речовин квіткових кошиків (по 1 таблетці 3 рази на день за ЗО хв до їди протягом 10 — 40 днів).
Стовпчики з приймочками кукурудзи (Styli %?* stigmatis Zea maydis). Із стовпчиків з приймочками кукурудзи виділено: ситостерол, стигмастерол, жирну (до 2,5 %) й ефірну олію, сапоніни, камедеподібну речовину, смолу, гірку гліко-зидоподібну сполуку, кислоту аскорбінову і філохінон (віт. К,). Препарати із стовпчиків з приймочками кукурудзи значною мірою збільшують секрецію жовчі й полегшують надходження її у дванадцятипалу кишку. У жовчі зменшується вміст органічних речовин, знижується ЇЇ в'язкість і відносна густина. За рахунок філохінону ці препарати прискорюють згортання крові.
Препарати із стовпчиків з приймочками кукурудзи особливо ефективні для лікування хворих на хронічний холецистит і холангіт. При систематичному їх прийманні у хворих поступово зменшується або зникає почуття тяжкості, болю в ділянці печінки і жовчного міхура, припиняється нудота, блювання, метеоризм, зменшуються розміри печінки. Поліпшення самопочуття має стійкий характер.
Тривале, протягом 3 — 5 тижнів, застосування препаратів із стовпчиків з приймочками кукурудзи при жовчнокам'яній хворобі в деяких випадках також помітно і стійко поліпшує стан хворих.
Плоди шипшини. Шипшина (Rosa) — багаторічна рослина із родини розових. У медицині застосовують плоди, які збирають у період їх достигання аж до морозів.
Плоди шипшини мають величезну цінність для медицини і харчової промисловості. Вони містять вітаміни (кислоту аскорбінову, рибофлавін, філохінон, токоферол), каротин, у значній кількості цукри, кислоту лимонну, пектинові та дубильні речовини, мінеральні солі. За вмістом кислоти аскорбінової шипшина не має собі рівних серед рослин. У плодах концентрація цього вітаміну' іноді доходить до 20 % і більше, зростаючи в міру достигання плодів.
Із сухих плодів шипшини готують екстракти, сиропи, таблетки, драже. їх широко
застосовують як домашній лікарський засіб у вигляді відварів, настоїв і чаю. Препарати з плодів шипшини широко призначають при гіпо- та авітамінозах. Як жовчогінні і спазмолітичні засоби вони активні при захворюваннях печінки, жовчних шляхів, жовчного міхура і травного каналу. Ці препарати сприяють збільшенню секреторної функції печінки і шлунка.
В Україні широкою популярністю користується препарат із шипшини — холосас. Це густа рідина темно-бурого кольору, своєрідного запаху, солодка на смак. Холосас має жовчогінну та холеспазмолітичну дію, ефективний при лікуванні хворих на хронічний гепатит, холецистит, холангіт тощо. Його застосовують усередину по 1 чайній ложці 3 рази на день.
Як жовчогінні використовують також жовчогінний збір, комбіновані препарати — холагол, холагогум, оліметин тощо.
До складу збору жовчогінного входять: квітки безсмертника піщаного — 4 ч.; листя бобівника трилистого — 3 ч., листя м'яти перцевої — 2 ч., плоди коріандру - 2 ч.
Холагол — комбінований препарат, до складу якого входять: барвні речовини кореня куркуми — 0,0225 г; емодину із крушини — 0,0009 г; магнію саліцилат — 0,18 г; ефірні олії — 5,535 г; спирт — 0,8 г; олія оливкова — до 10 г. Призначають як жовчогінний і спазмолітичний засіб хворим на гепатохолецистит, холецистит і жовчнокам'яну хворобу по 5 крапель 3 рази на день за ЗО хв до їди; під час нападів жовчної кольки — 20 крапель на прийом.
Показання. Холеретичні засоби застосовують при різних захворюваннях печінки, жовчних шляхів (хронічний гепатит, холангіт, холецистит, цироз печінки та ін.), головним чином для поліпшення дренажу жовчовидільної системи. Завдяки створенню постійного руху жовчі ліквідується її застій у протоках, зменшується абсорбація у кров, погіршуються умови для розвитку інфекції й утворення каменів, зменшується інтенсивність запального процесу. Інколи холеретичні засоби призначають у поєднанні з магнію сульфатом або мінеральними водами (Боржомі, Єсентуки № 4 і 17, Новоіжевська, Донецька, Смирновська, Арзні та ін.).
У процесі лікування у хворих зникає жовтяничність склер і шкіри, нормалізуються хімічний склад жовчі, розміри і функція печінки. Крім того, зникає біль, гіркота в роті, метеоризм, відчуття напруженості в правому підребер'ї. За тривалого приймання холеретичних засобів у багатьох хворих припиняються напади печінкової кольки, а якщо й виникають, то значно рідше і вони менш інтенсивні.
При інфекційних процесах печінки або жовчних шляхів холеретики потрібно поєднувати з антисегіиками або антибактеріальними засобами (антибіотиками, сульфаніламідами). Жовчогінні препарати, які містять жовчні кислоти, застосовують також у випадках тривалого хірургічного дренажу жовчних шляхів, нориці жовчного міхура. При цьому, з одного боку, вони сприяють нормалізації травлення, а з другого — посилюють виділення жовчі, запобігають висхідній інфекції. Крім того, препарати, які містять жовч, жовчні кислоти, можуть бути засобами замісної терапії у випадках ендогенної недостатності жовчних кислот (цироз печінки).
У разі закупорки загальної печінкової протоки конкрементами невеликих розмірів холеретичні засоби потрібно призначати з магнію сульфатом і спазмолітичними речовинами (атропіну сульфатом, препаратами беладонни, платифіліну гід-ротартратом, нітрогліцерином, метацином та ін.). При цьому вище від місця обтурації підвищується тиск, одночасно розслаблюється м'яз — стискач загальної жовчної протоки (сфінктер Одді) і сама протока, що сприяє просуванню конкрементів по ній і виходу їх у кишку.
При захворюваннях печінки і жовчних шляхів жовчогінні засоби часто комбінують із проносними, щоб ліквідувати запор і пов'язане з цим інтенсивне зворотне аб-сорбування в кров токсичних речовин із кишок.
Протипоказання. Холеретичні препарати протипоказані хворим на гепатит, гостру і підгостру дистрофію печінки, при захворюваннях, які супроводжуються обтураційною жовтяницею. Оксафенамід не можна призначати хворим на жовчнокам'яну хворобу і холецистит, із стенокардією (посилюється холецистовінцевий больовий синдром). Кислота хеноде-оксихолева протипоказана у випадках наявності рентгенпозитивних каменів у жовчному міхурі, нефункціонуючого жовчного міхура, частої печінкової кольки, хронічного гепатиту і цирозу печінки, запальних захворювань тонкої й товстої кишки та ін.
Побічна дія під час лікування холеретиками трапляється рідко. Препарати жовчі і жовчних кислот, як і оксафенамід, в окремих хворих викликають пронос. Побічні ефекти нікодину виявляються відчуттям припливу тепла або незначного нетривалого болю в надчеревній ділянці, переважно при застійних формах гепатиту.
6.5.2. ЗАСОБИ, ЩО ЗНІМАЮТЬ СПАЗМ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ І СПРИЯЮТЬ
ВИХОДУ ЖОВЧІ В КИШКИ.
Холекінетичні засоби (холецисгокінін, магнію сульфат та ін.) підвищують рухову активність жовчного міхура, одночасно зменшуючи тонус м'яза - стискача загальної жовчної протоки (сфінктера Одді), що сприяє виходу жовчі із жовчного міхура в кишки, а також із печінки, обминаючи жовчний міхур. Холекінетичні засоби часто застосовуються під час дуоденального зондування.
Холецистокінін є одним із важливих чинників гуморальної регуляції функції жовчовидільного апарату печінки. Утворюється у слизовій оболонці шлунка і тонкої кишки під час травлення. Потім гуморальним шляхом досягає печінки, впливає на жовчовидільний апарат, викликаючи надходження жовчі з жовчного міхура в кишку. Після ін'єкції 0,5-3 ОД холецистокініну внутрішньовенно максимальне скорочення жовчного міхура настає зазвичай через 3-5, рідше 10-15 хв, тобто значно раніше, ніж після введення інших засобів. Для швидкого і більш точного визначення функціонального стану жовчного міхура і жовчних шляхів, їх рельєфу тощо холецистокінін вводять з рент-генконтрастними речовинами.
Перевага холецистокініну перед магнію сульфатом під час дуоденального зондування полягає у швидкості отримання чистої, не змішаної з лікарськими речовинами жовчі, що значно поліпшує результати хімічного, цитологічного і бактеріологічного її дослідження.
Магнію сульфат є одним з найчастіше застосовуваних холекінетичних засобів. Крім впливу на жовчовидільну систему він має заспокійливу, протисудомну, спазмолітичну і проносну дію. Концентрований розчин магнію сульфату (50 мл 30-33 % теплого розчину), введений у дванадцятипалу кишку за допомогою зонда, викликає рефлекторний викид жовчі в кишку. Спочатку через 10-15 хв інтенсивно виділяється темна жовч (порція В), потім світліша (порція С). Темну жовч вважають міхуровою, світлу — печінковою. При гіпотонії жовчного міхура темна жовч виділяється дещо пізніше — через 25-40 хв.
Для сліпого зондування, або зондування без зонда, хворому рекомендують вранці натще випити 60 мл ЗО % розчину магнію сульфату, лягти на правий бік, поклавши на ділянку печінки грілку на 2 год.
Хворим на хронічний холецистит і холангіт магнію сульфат призначають усередину — по 1 столовій ложці 25 % розчину 3 рази на день.
Холеспазмолітичні засоби (атропін, скополамін, платифілін, аміназин, папаверин, розанол та ін.) не викликають активного виходу жовчі в кишки. Вони лише усувають спазм жовчних шляхів, тому широко застосовуються під час нападів жовчної кольки, які трапляються у хворих на жовчнокам'яну хворобу, гос-трий'холецистит, холангіогепатит, під час загострення хронічного холециститу тощо. При цьому інтенсивність болю значно зменшується або він зовсім зникає.
Проте введення лише одних холесназмолітичних засобів часто недостатньо для усунення печінкової кольки. У таких випадках комбінують їх з наркотичними анальгетиками — морфіном, омнопоном, промедолом тощо. З іншого боку, застосування одних знеболювальних засобів часто недостатньо, оскільки вони, викликаючи центральну знеболювальну дію, не ліквідують причину болю — спазм жовчних шляхів.
У випадках тяжкого нападу печінкової кольки внутрішньовенно вводять на ізотонічному розчині глюкози суміш — атропіну сульфат, папаверину гідрохлорид, анальгін і один з невро-лептичних засобів (аміназин, галоперидол або дроперидол) чи протигістаміниих (дипразин, димедрол). Якщо через 10-15 хв після такої ін'єкції напад кольки не зникне, введення повторюють, додавши до цієї суміші наркотичний анальгетик та еуфілін. Внутрішньом'язово можна ввести магнію сульфат, під язик — валідол чи нітрогліцерин.
У вигляді курсового лікування холеспазмолітичні засоби в поєднанні з іншими препаратами широко використовуються у випадках гіпертонічної форми дискінезії жовчних шляхів, жовчнокам'яної хвороби, хронічного холециститу і холан-гіогепатиту, коли періодично з'являється біль. При такому лікуванні біль або припиняється, або виникає рідше і є менш інтенсивним.
Для запобігання таких розладів або їх усунення застосовують жовчогінні засоби, які підвищують секрецію жовчі печінкою (Choleretica, або Cholesecretica) або сприяють виходу її у дванадцятипалу кишку із жовчного міхура (Cholagoga, або Cholekinetica). До холекінетичних засобів належать також холеспазмолітики, тобто засоби, які не викликають виходу жовчі в кишку, але усувають спазм жовчних шляхів і знижують їх тонус. Таку властивість мають атропін, скополамін, платифілін, аміназин, папаверин, нітрогліцерин та інші спазмолітичні засоби.
Розподілити жовчогінні засоби на ці дві групи не завжди можливо, оскільки деякі з них мають одночасно холеретичні, холекінетичні і холеспазмолітичні властивості.
6.5.1. ЗАСОБИ, ЯКІ ВПЛИВАЮТЬ НА СЕКРЕЦІЮ ЖОВЧІ.
Холеретичний ефект властивий багатьом лікарським засобам, які містять жовч і натуральні жовчні кислоти, деякі синтетичні і рослинні речовини.
До препаратів, які містять жовч і натуральні жовчні кислоти, належать алохол, холензим, кислота хенодеоксихолева. Вони мають відносно невисоку холеретичну активність. Разом з тим під їх впливом значно підвищується концентрація жовчних кислот у жовчі. Посилюється також утворення і виділення білірубіну, внаслідок чого вміст його в жовчі зростає. На тонус жовчних шляхів і на виділення жовчі ці засоби не впливають.
При повторному прийманні препаратів жовчі і жовчних кислот холеретичний ефект посилюється і стає тривалішим. Підвищується також вміст жовчних кислот у жовчі, а тому посилюються її холестеринстабілізуючі властивості, усувається загроза випадання холестерину в осад.
Крім того, ці препарати за рахунок жовчних кислот підвищують секреторну і рухову функції травного каналу, а також діурез, особливо при набряках циркуляторного походження. Холеретична дія цих препаратів зумовлена наявністю в їх складі жовчних кислот. Вони, як і їх солі, а також похідні інших органічних кислот (бромсульфалеїн, бенгальський рожевий, йодовані рентгеноконтрастні засоби), виділяються гепатоцитами в жовчні капіляри. Тут вони дисоціюють, утворюючи органічні аніони, висока концентрація яких створює осмотичний градієнт між жовчю і кров'ю, що і зумовлює осмотичну фільтрацію води й електролітів у жовчні капіляри. Холеретична дія жовчних кислот зменшується у міру зв'язування їх з білірубіном, холестерином, білками та іншими речовинами жовчі.
Алохол випускають у таблетках, які містять суху жовч, сухі екстракти часнику і кропиви, а також вугілля активоване. Крім впливу на функцію печінки, він пригнічує процеси бродіння і гниття в кишках, підвищує секреторну і рухову функції травного каналу. Призначають головним чином для профілактики і лікування при первинному запорі. Призначають усередину по 2 таблетки 3 рази на день протягом 3-4 тижнів.
Холензим містить суху жовч, висушений при низькій температурі і подрібнений порошок підшлункової залози і кишок забійної худоби. Завдяки наявності жовчних кислот, ферментів підшлункової і кишечних залоз препарат активно впливає на секреторно-моторну функцію травного каналу. Призначають при гастриті, ахілії, ентероколіті, оскільки препарат сприяє нормалізації травлення, поліпшенню апетиту, зменшенню больових відчуттів у ділянці шлунка і кишок. Приймають усередину по 1 таблетці 1-3 рази на день.
На секрецію жовчі кислота хенодеок-сихолева має слабкий вплив. Проте при цьому різко зменшується літогенність жовчі як за рахунок підвищення концентрації жовчних кислот, так і за рахунок зниження концентрації холестерину. У такій жовчі розчинність холестерину, як і перехід його кристалів у рідку фазу на межі поділу кристали — жовч, зростає.
Ці властивості кислоти хенодеоксихолевої покладено в осно jy лікування хворих на жовчнокам'ян, хворобу (хеноте-рапія). Метою тривалої > енотерапії є розчинення дрібних холестеринових каменів у жовчному міхурі і жовчних протоках. Позитивний результат отримують, призначаючи хворим кислоту хенодеоксихолеву по 15 мг/кг щодня. Близько 75 % конкрементів діаметром до 10 мм розчиняються протягом 6-12 місяців.
До синтетичних холеретичних засобів належить оксафенамід, нікодин, деякі похідні барбітурової кислоти та ін. Оксафенамід значно стимулює секрецію жовчі і має холеспазмолітичну дію. Його призначають усередину по 0,25-0,5 г 3 рази на день перед їдою протягом 15-20 днів.
На відміну від препаратів жовчі і жовчних кислот оксафенамід не підвищує вміст хелатів, білірубіну і холестерину в жовчі, особливо на висоті холеретичного ефекту.
Із похідних барбітурової кислоти холеретичну активність має фенобарбітал. Він має різнобічний вплив на печінку і на обмін білірубіну: стимулює секрецію жовчі, синтез жовчних кислот і кон'югацію їх з амінокислотами, прискорює відновлення ферментативної активності гепатоцитів, стимулює утворення білірубіну, кон'югацію його з глюкуроновою кислотою і виведення з жовчю.
Фенобарбітал застосовується для профілактики жовтяниці, у випадках гемолітичної хвороби новонароджених, спадкової жовтяниці (синдром Кріглера — Наджара і синдром Жільбера), залишкових явищ перенесеного вірусного гепатиту, деяких форм внутрішньопечінкового холестазу та ін.
Жовчогінні засоби рослинного походження у більшості випадків віднесені до холеретичних лише завдяки стимулюючому впливу на секрецію жовчі. Тепер нараховують понад 100 рослин, препарати яких можуть застосовуватися як жовчогінні. Вони впливають на синтез жовчних кислот, внутрішньопечінковий обмін білірубіну, екскрецію холестерину. Діючими речовинами рослинних жовчогінних препаратів є ефірні олії, фітостерини, флавоноїди, смоли тощо. Із ефірних олій холеретичну дію мають м'ятна, болгарська трояндова і кропу запашного. Серед цих засобів найбільшу цінність становлять препарати, отримані з безсмертника піщаного, шипшини, стовпчиків з приймочками кукурудзи, барбарису звичайного, ластов-ця золотистого та ін. Вони мають незначну токсичність.
Деякі рослинні жовчогінні препарати крім холеретичної мають спазмолітичну, знеболювальну і секретинподібну дію. Основним показанням для їх застосування є дискінезія жовчних шляхів, запор внаслідок дефіциту жовчі, невровегетатив-ні розлади функції печінки і підшлункової залози.
Квітки безсмертника піщаного, або котячих лапок (Flores Helichrysi arenarii s. Gnaphalium arenarium L.). Препарати цієї рослини стимулюють утворення жовчі, секреторну функцію шлунка і підшлункової залози, підвищують тонус жовчного міхура, але не впливають на вихід жовчі у дванадцятипалу кишку. Квіткові кошики безсмертника піщаного застосовують у вигляді відварів або настоїв (6-12 г на 200 г) по півсклянки 2-3 рази на день або у вигляді екстракту сухого — по 1 г 3 рази на день з теплою водою за півгодини до їди. Можна призначати всередину препарат фламін, який містить комплекс діючих речовин квіткових кошиків (по 1 таблетці 3 рази на день за ЗО хв до їди протягом 10 — 40 днів).
Стовпчики з приймочками кукурудзи (Styli %?* stigmatis Zea maydis). Із стовпчиків з приймочками кукурудзи виділено: ситостерол, стигмастерол, жирну (до 2,5 %) й ефірну олію, сапоніни, камедеподібну речовину, смолу, гірку гліко-зидоподібну сполуку, кислоту аскорбінову і філохінон (віт. К,). Препарати із стовпчиків з приймочками кукурудзи значною мірою збільшують секрецію жовчі й полегшують надходження її у дванадцятипалу кишку. У жовчі зменшується вміст органічних речовин, знижується ЇЇ в'язкість і відносна густина. За рахунок філохінону ці препарати прискорюють згортання крові.
Препарати із стовпчиків з приймочками кукурудзи особливо ефективні для лікування хворих на хронічний холецистит і холангіт. При систематичному їх прийманні у хворих поступово зменшується або зникає почуття тяжкості, болю в ділянці печінки і жовчного міхура, припиняється нудота, блювання, метеоризм, зменшуються розміри печінки. Поліпшення самопочуття має стійкий характер.
Тривале, протягом 3 — 5 тижнів, застосування препаратів із стовпчиків з приймочками кукурудзи при жовчнокам'яній хворобі в деяких випадках також помітно і стійко поліпшує стан хворих.
Плоди шипшини. Шипшина (Rosa) — багаторічна рослина із родини розових. У медицині застосовують плоди, які збирають у період їх достигання аж до морозів.
Плоди шипшини мають величезну цінність для медицини і харчової промисловості. Вони містять вітаміни (кислоту аскорбінову, рибофлавін, філохінон, токоферол), каротин, у значній кількості цукри, кислоту лимонну, пектинові та дубильні речовини, мінеральні солі. За вмістом кислоти аскорбінової шипшина не має собі рівних серед рослин. У плодах концентрація цього вітаміну' іноді доходить до 20 % і більше, зростаючи в міру достигання плодів.
застосовують як домашній лікарський засіб у вигляді відварів, настоїв і чаю. Препарати з плодів шипшини широко призначають при гіпо- та авітамінозах. Як жовчогінні і спазмолітичні засоби вони активні при захворюваннях печінки, жовчних шляхів, жовчного міхура і травного каналу. Ці препарати сприяють збільшенню секреторної функції печінки і шлунка.
В Україні широкою популярністю користується препарат із шипшини — холосас. Це густа рідина темно-бурого кольору, своєрідного запаху, солодка на смак. Холосас має жовчогінну та холеспазмолітичну дію, ефективний при лікуванні хворих на хронічний гепатит, холецистит, холангіт тощо. Його застосовують усередину по 1 чайній ложці 3 рази на день.
Як жовчогінні використовують також жовчогінний збір, комбіновані препарати — холагол, холагогум, оліметин тощо.
До складу збору жовчогінного входять: квітки безсмертника піщаного — 4 ч.; листя бобівника трилистого — 3 ч., листя м'яти перцевої — 2 ч., плоди коріандру - 2 ч.
Холагол — комбінований препарат, до складу якого входять: барвні речовини кореня куркуми — 0,0225 г; емодину із крушини — 0,0009 г; магнію саліцилат — 0,18 г; ефірні олії — 5,535 г; спирт — 0,8 г; олія оливкова — до 10 г. Призначають як жовчогінний і спазмолітичний засіб хворим на гепатохолецистит, холецистит і жовчнокам'яну хворобу по 5 крапель 3 рази на день за ЗО хв до їди; під час нападів жовчної кольки — 20 крапель на прийом.
Показання. Холеретичні засоби застосовують при різних захворюваннях печінки, жовчних шляхів (хронічний гепатит, холангіт, холецистит, цироз печінки та ін.), головним чином для поліпшення дренажу жовчовидільної системи. Завдяки створенню постійного руху жовчі ліквідується її застій у протоках, зменшується абсорбація у кров, погіршуються умови для розвитку інфекції й утворення каменів, зменшується інтенсивність запального процесу. Інколи холеретичні засоби призначають у поєднанні з магнію сульфатом або мінеральними водами (Боржомі, Єсентуки № 4 і 17, Новоіжевська, Донецька, Смирновська, Арзні та ін.).
У процесі лікування у хворих зникає жовтяничність склер і шкіри, нормалізуються хімічний склад жовчі, розміри і функція печінки. Крім того, зникає біль, гіркота в роті, метеоризм, відчуття напруженості в правому підребер'ї. За тривалого приймання холеретичних засобів у багатьох хворих припиняються напади печінкової кольки, а якщо й виникають, то значно рідше і вони менш інтенсивні.
При інфекційних процесах печінки або жовчних шляхів холеретики потрібно поєднувати з антисегіиками або антибактеріальними засобами (антибіотиками, сульфаніламідами). Жовчогінні препарати, які містять жовчні кислоти, застосовують також у випадках тривалого хірургічного дренажу жовчних шляхів, нориці жовчного міхура. При цьому, з одного боку, вони сприяють нормалізації травлення, а з другого — посилюють виділення жовчі, запобігають висхідній інфекції. Крім того, препарати, які містять жовч, жовчні кислоти, можуть бути засобами замісної терапії у випадках ендогенної недостатності жовчних кислот (цироз печінки).
У разі закупорки загальної печінкової протоки конкрементами невеликих розмірів холеретичні засоби потрібно призначати з магнію сульфатом і спазмолітичними речовинами (атропіну сульфатом, препаратами беладонни, платифіліну гід-ротартратом, нітрогліцерином, метацином та ін.). При цьому вище від місця обтурації підвищується тиск, одночасно розслаблюється м'яз — стискач загальної жовчної протоки (сфінктер Одді) і сама протока, що сприяє просуванню конкрементів по ній і виходу їх у кишку.
При захворюваннях печінки і жовчних шляхів жовчогінні засоби часто комбінують із проносними, щоб ліквідувати запор і пов'язане з цим інтенсивне зворотне аб-сорбування в кров токсичних речовин із кишок.
Протипоказання. Холеретичні препарати протипоказані хворим на гепатит, гостру і підгостру дистрофію печінки, при захворюваннях, які супроводжуються обтураційною жовтяницею. Оксафенамід не можна призначати хворим на жовчнокам'яну хворобу і холецистит, із стенокардією (посилюється холецистовінцевий больовий синдром). Кислота хеноде-оксихолева протипоказана у випадках наявності рентгенпозитивних каменів у жовчному міхурі, нефункціонуючого жовчного міхура, частої печінкової кольки, хронічного гепатиту і цирозу печінки, запальних захворювань тонкої й товстої кишки та ін.
Побічна дія під час лікування холеретиками трапляється рідко. Препарати жовчі і жовчних кислот, як і оксафенамід, в окремих хворих викликають пронос. Побічні ефекти нікодину виявляються відчуттям припливу тепла або незначного нетривалого болю в надчеревній ділянці, переважно при застійних формах гепатиту.
6.5.2. ЗАСОБИ, ЩО ЗНІМАЮТЬ СПАЗМ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ І СПРИЯЮТЬ
ВИХОДУ ЖОВЧІ В КИШКИ.
Холекінетичні засоби (холецисгокінін, магнію сульфат та ін.) підвищують рухову активність жовчного міхура, одночасно зменшуючи тонус м'яза - стискача загальної жовчної протоки (сфінктера Одді), що сприяє виходу жовчі із жовчного міхура в кишки, а також із печінки, обминаючи жовчний міхур. Холекінетичні засоби часто застосовуються під час дуоденального зондування.
Холецистокінін є одним із важливих чинників гуморальної регуляції функції жовчовидільного апарату печінки. Утворюється у слизовій оболонці шлунка і тонкої кишки під час травлення. Потім гуморальним шляхом досягає печінки, впливає на жовчовидільний апарат, викликаючи надходження жовчі з жовчного міхура в кишку. Після ін'єкції 0,5-3 ОД холецистокініну внутрішньовенно максимальне скорочення жовчного міхура настає зазвичай через 3-5, рідше 10-15 хв, тобто значно раніше, ніж після введення інших засобів. Для швидкого і більш точного визначення функціонального стану жовчного міхура і жовчних шляхів, їх рельєфу тощо холецистокінін вводять з рент-генконтрастними речовинами.
Перевага холецистокініну перед магнію сульфатом під час дуоденального зондування полягає у швидкості отримання чистої, не змішаної з лікарськими речовинами жовчі, що значно поліпшує результати хімічного, цитологічного і бактеріологічного її дослідження.
Магнію сульфат є одним з найчастіше застосовуваних холекінетичних засобів. Крім впливу на жовчовидільну систему він має заспокійливу, протисудомну, спазмолітичну і проносну дію. Концентрований розчин магнію сульфату (50 мл 30-33 % теплого розчину), введений у дванадцятипалу кишку за допомогою зонда, викликає рефлекторний викид жовчі в кишку. Спочатку через 10-15 хв інтенсивно виділяється темна жовч (порція В), потім світліша (порція С). Темну жовч вважають міхуровою, світлу — печінковою. При гіпотонії жовчного міхура темна жовч виділяється дещо пізніше — через 25-40 хв.
Для сліпого зондування, або зондування без зонда, хворому рекомендують вранці натще випити 60 мл ЗО % розчину магнію сульфату, лягти на правий бік, поклавши на ділянку печінки грілку на 2 год.
Холеспазмолітичні засоби (атропін, скополамін, платифілін, аміназин, папаверин, розанол та ін.) не викликають активного виходу жовчі в кишки. Вони лише усувають спазм жовчних шляхів, тому широко застосовуються під час нападів жовчної кольки, які трапляються у хворих на жовчнокам'яну хворобу, гос-трий'холецистит, холангіогепатит, під час загострення хронічного холециститу тощо. При цьому інтенсивність болю значно зменшується або він зовсім зникає.
Проте введення лише одних холесназмолітичних засобів часто недостатньо для усунення печінкової кольки. У таких випадках комбінують їх з наркотичними анальгетиками — морфіном, омнопоном, промедолом тощо. З іншого боку, застосування одних знеболювальних засобів часто недостатньо, оскільки вони, викликаючи центральну знеболювальну дію, не ліквідують причину болю — спазм жовчних шляхів.
У випадках тяжкого нападу печінкової кольки внутрішньовенно вводять на ізотонічному розчині глюкози суміш — атропіну сульфат, папаверину гідрохлорид, анальгін і один з невро-лептичних засобів (аміназин, галоперидол або дроперидол) чи протигістаміниих (дипразин, димедрол). Якщо через 10-15 хв після такої ін'єкції напад кольки не зникне, введення повторюють, додавши до цієї суміші наркотичний анальгетик та еуфілін. Внутрішньом'язово можна ввести магнію сульфат, під язик — валідол чи нітрогліцерин.
У вигляді курсового лікування холеспазмолітичні засоби в поєднанні з іншими препаратами широко використовуються у випадках гіпертонічної форми дискінезії жовчних шляхів, жовчнокам'яної хвороби, хронічного холециститу і холан-гіогепатиту, коли періодично з'являється біль. При такому лікуванні біль або припиняється, або виникає рідше і є менш інтенсивним.
